FORMULAIRE DES RENSEIGNEMENTS
 

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Centre de dialyse
 
Quels jours de la semaine se dialyse
 
À quelle heure
 
Hépatite B: NON OUI
 
Hépatite C: NON OUI
 
Virus HIV: NON OUI
 
 
Destination et Dates
 
Destination
 
Date de Départ (JJ/MM/AAAA)
 
Date de Retour (JJ/MM/AAAA)
 
Aéroport de Départ
 
 
Hebergement
 
Nombre de voyageurs adulte
 
Nombre de voyageurs enfant
 
Âge des enfants
 
Catégorie de l'hôtel
 **     ***     ****     *****
 
Formule
(On peut marquer plusieurs formules)
 Chambre seulement
 Petit Déjeuner
 
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